我要评论作者：中山大学孙逸仙纪念医院 施玉旋
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄 伍俊妍
幽门螺杆菌，国际规范英文缩写为h.pylori,国内习惯缩写为hp，是g-杆菌。在自然环境中，人是唯一传染源，人-人间传播是唯一传播途径，主要通过粪-口、口-口、胃-口传播。hp耐药性是其治疗失败的主要原因，而个体化治疗是hp根除成功的关键。
一、hp的根除存在争议，根据专家共识hp根除指征（表1）
表１ 幽门螺杆菌根除指征
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幽门螺杆菌阳性 |
强烈推荐 |
推荐 |
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消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史） |
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胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 |
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慢性胃炎伴消化不良症状 |
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慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 |
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早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除 |
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长期服用质子泵抑制剂 |
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胃癌家族史 |
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计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林） |
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不明原因的缺铁性贫血 |
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特发性血小板减少性紫癜 |
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其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉） |
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证实有幽门螺杆菌感染 |
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二、根除治疗专家共识
1、hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。
2、目前 hp对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。
3、hp对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率＞15%的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。
4、目前推荐铋剂四联（ppi＋铋剂＋2种抗生素）作为主要的经验性根除 hp治疗方案（推荐７种方案）。
表2 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法
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方案 |
抗生素1 |
抗生素2 |
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1 |
阿莫西林 1000mg， 2次/d |
克拉霉素 500mg，2次/d |
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2 |
阿莫西林 1000mg， 2次/d |
左氧氟沙星 500mg，1次/d或200mg，2次/d |
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3 |
阿莫西林 1000mg， 2次/d |
呋喃唑酮 100mg，2次/d |
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4 |
四环素 500mg，3次/d 或4次/d |
甲硝唑 400mg， 3次/d或4次/d |
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5 |
四环素 500mg， 3次/d 或4次/d |
呋喃唑酮 100mg， 2次/d |
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6 |
阿莫西林 1000mg， 2次/d |
甲硝唑 400mg， 3次/d或4次/d |
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7 |
阿莫西林 1000mg， 2次/d |
四环素 500mg， 3次/d或4次/d |
注：标准剂量（质子泵抑制剂＋铋剂；２次／ｄ，餐前０．５ｈ口服）＋ ２种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑 ２０ｍｇ、雷贝拉唑 １０ ｍｇ（或 ２０ ｍｇ）、奥美拉唑 ２０ ｍｇ、兰 索 拉 唑 ３０ｍｇ、潘托拉唑４０ｍｇ、艾普拉唑 ５ｍｇ，以上选一；标准剂量铋剂为 枸橼酸铋钾 ２２０ｍｇ（果胶铋标准剂量待确定）
5、除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的hp抗生素耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。
6、含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。
7、补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。
8、推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14ｄ。
9、不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。
10、抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受cyp2c19基因多态性影响较小的 ppi，可提高根除率。
11、青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：①四环素＋甲硝唑；②四环素＋呋喃唑酮；③四环素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。
三、特殊人群hp感染
1、不推荐对14岁以下儿童行常规hp检测。推荐对消化性溃疡儿童行 hp检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行hp 检测与治疗。
2、老年人（年龄＞70岁）根除hp治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除hp治疗应该进行获益风险综合评估，个体化处理。
四、hp感染治疗新路径
1、中医中药在基础研究方面已有多个研究证实黄连、黄芩、黄柏、大黄等都具有较好的抗菌活性，在临床研究上已有许多研究证实在三联或四联疗法基础上加用中药可以明显提高hp根除率。
2、近年来国内外已有大量关于益生菌对hp有抑制或杀灭的研究报道，加用含乳酸菌和/或双岐杆菌可明显提高根除率。
参考文献：
1.《幽门螺杆菌感染诊疗指南》（第2版）胡伏莲主编 人民卫生出版社
2.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 全国幽门螺杆菌研究协作组 中华消化杂志2017年6月第37卷第6期 （364-378）
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